Как избавиться от пристрастия к алкоголю

Лечение алкоголизма

Доказательная медицина при лечении алкоголизма

Следование принципам доказательной медицины необходимо для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку сегодня доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.

Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии Е.

"News of medicine and pharmacy" 3 (401) 2012

Клиническая практика, основанная на строго доказанных научных фактах, в качестве новой парадигмы давно и прочно завоевала свои позиции во многих отраслях медицины. Научно обоснованные стандарты терапии прочно вошли в такие разделы медицины, как кардиология, пульмонология, хирургия, онкология, гематология и ряд. Между тем в некоторых отраслях медицины этот процесс существенно отстает от общих тенденций. По нашему мнению, одной из таких отраслей является отечественная наркология [2]. В чем причины этого отставания?

Условно их можно разделить на две группы: К общим причинам можно отнести традиционную консервативность медицины, большую роль авторитетных мнений, накопленного опыта, доказательная медицина при лечении алкоголизма медицинского образования. Пытаясь решить сложный клинический вопрос, врач сталкивается с таким многообразием рекомендаций и подходов, что выбор верного решения зачастую весьма затруднен.

Частные причины, специфичные для наркологии, заключаются в том, что в наркологии значительную роль играют социокультурные факторы — семья, традиции, культура, квантифицированная стандартизованная оценка которых весьма затруднена. Кроме того, в отечественной наркологической практике высока распространенность так называемой плацебо-опосредуемой суггестии, которая по сути является сциентистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания, распространенного среди российских наркологических больных.

Выбор правильной врачебной тактики нередко весьма затруднен также в связи с большим и неуклонно возрастающим количеством медицинской литературы. Сейчас в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется около двух миллионов статей. Однако далеко не вся эта информация имеет одинаковый уровень достоверности.

ВИДЕО: Алкоголь. Как безопасно справиться с похмельем.

Требовать от практикующего врача того, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, не имеет смысла — ему будет попросту некогда лечить! Важнейший принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: Информационный кризис в медицине достиг своего пика в шестидесятые годы прошлого века: Как реакция на этот кризис в разных странах стали появляться документы, регламентирующие проведение исследований новых методов лечения перед широким их внедрением в практику [3, 4].

Пионером в законодательстве стали США, доказательная медицина при лечении алкоголизма еще в 1962 г. Этот документ явился по сути первым законодательным актом, в котором были декларированы принципы доказательной медицины. Наконец, в 1977 г. В настоящее время в США для регистрации любого нового препарата требуется не менее 2 GCP-исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины а в реальности представляется в среднем от 8 до 12 исследований.

Лишь спустя 20 лет подобные нормативные акты начали разрабатываться в России. И хотя до настоящего времени регулирование процесса внедрения новых методов лечения в клиническую практику не столь жестко регламентировано, необходимо стремиться, чтобы в России утверждение новых методов лечения и разработка отраслевых стандартов проходили только на основе результатов исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины.

В чем же заключается идеология доказательной медицины? В отличие от философов, пытавшихся создать глобальную картину мироздания на основе умозрительных заключений, Исаак Ньютон впервые предложил оперировать только измеряемыми величинами масса, сила, скорость и т.

Прошло несколько веков, и только в последние десятилетия эта идеология начала активно внедряться в медицинскую науку и практику в виде принципов доказательной медицины [1, 3, 4]. Доказательная медицина предлагает количественно определять выраженность симптомов болезни и эффектов лечебных воздействий с помощью валидных оценочных шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи измеряемых величин, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов исследования и научно обоснованных практических рекомендаций.

Полезен ли алкоголь? Хотя бы в маленьких дозах?

Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом в порядке убывания доказательности их результатов: Мы подробно обсудим методологию этих исследований далее. При данном подходе большая группа испытуемых прослеживается в течение длительного периода времени обычно годывыделяются подгруппы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные.

Примером такого рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя и наркотиков на динамику развития ВИЧ-инфекции у больных наркоманией. В рамках данного подхода по интересующим исследователя параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой здоровых испытуемых. Например, для исследования влияния генетической предрасположенности к развитию алкоголизма сравнивают частотное распределение аллелей определенных генов в популяциях больных алкоголизмом и здоровых испытуемых.

Убывающий порядок доказательности результатов исследований в приведенном перечне обусловлен вероятностью появления систематических ошибок в результатах исследования. Чем выше эта вероятность, тем более спорными являются выводы, сделанные на основании результатов исследования.

В соответствии с этим принципом наиболее высокой силой доказательности обладают рандомизированные клинические испытания randomized controlled trials.

Это наиболее методологически близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований, который при правильном планировании позволяет свести к минимуму систематические доказательная медицина при лечении алкоголизма.

Далее речь пойдет в основном именно об доказательная медицина при лечении алкоголизма этого типа, хотя многие положения, приведенные ниже, распространяются и на другие виды клинических исследований.

Планирование исследования Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является протокол исследования. В нем формулируется цель исследования, четко обозначается его дизайн, детально описываются методика отбора испытуемых, формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как он будет делать на каждом этапе.

Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах. Отличительной особенностью исследований в соответствии с принципами доказательной медицины является присутствие четкой, заранее определенной цели исследования.

Целью исследования может быть: Четкая формулировка цели исследования облегчает задачу выбора дизайна исследования. Дизайн рандомизированного контролируемого испытания может быть различным. Наиболее распространена модель исследования в параллельных группах, когда в результате рандомизации формируются две группы испытуемых или больше, каждая из которых получает лекарство, отличное от других или плацебо.

Факториальный дизайн исследования применяется в тех случаях, когда необходимо исследовать эффективность комбинированной терапии двумя препаратами. При оценке результатов исследования методом двухфакторного дисперсионного анализа появляется возможность определить лечебный эффект каждого препарата в отдельности, а также их взаимодействие друг с другом.

Такой подход обычно используется при исследовании небольших выборок испытуемых, как как он позволяет применить статистические методы с более мягкими критериями достоверности. Ограничение данного метода состоит в том, что для многих патологических состояний в наркологии ликвидационный период слишком продолжительный. Кроме того, могут присутствовать остаточные эффекты предшествовавшего лечения первым препаратом, оказывающие влияние на результаты последующего лечения другим препаратом.

Рандомизированное клиническое испытание всегда является проспективным.

Эффективность медикаментозного лечения при алкогольной болезни печени

При этом возможны следующие варианты контроля: При исследовании новых лекарственных средств наиболее часто применяется плацебо-контроль, поскольку это наиболее методологически корректный метод определения эффективности лекарственного средства или метода лечения.

Плацебо placebo — это индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств под видом активного препарата. Технология плацебо-контроля является этичной только в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.

Полезный материал по теме:
Спорт лечит от алкоголизма

Другой часто применяемый вариант контроля — так называемый активный контроль active control or positive control. При этом исследуемый препарат сравнивается с лекарственным средством, являющимся эффективным относительно исследуемого показателя. Обычно в таких случаях в качестве контроля используют так называемый золотой стандарт — лекарственное средство, достаточно давно и широко применяемое в клинической практике, эффективность которого хорошо изучена.

Активный контроль применяется в случаях, когда неэтично применять плацебо, а также когда в интересах науки или маркетинга необходимо сравнить эффективность разных препаратов. Отбор испытуемых является весьма ответственным этапом проведения исследования.

Испытуемые — это группа больных с определенным диагнозом или диагнозами, относительно которых исследователи хотят получить заключения об эффективности и безопасности определенного препарата, исходя из результатов исследования. Группы испытуемых формируются на основе отбора по показателям, которые оказывают или могут оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата.

Группы испытуемых формируются с помощью критериев включения и критериев исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных.

Например, при исследовании терапии алкогольного абстинентного синдрома ААСв исследование должны включаться больные алкоголизмом в состоянии ААС. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех пациентов, у которых действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. Они также обеспечивают исключение тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования.

Обычно списки критериев включения и исключения являются достаточно длинными и включают много пунктов. При отборе групп необходимо обеспечить нозологическую определенность и гомогенность групп испытуемых с учетом современных классификаций МКБ-10 или DSM-IV.

Проиллюстрировать значимость этой меры доказательная медицина при лечении алкоголизма следующие примеры. В случае изучения методов лечения больных опийной наркоманией необходимо исключать либо особо учитывать случаи полинаркомании, так как такие больные могут в процессе лечения или после него более легко перейти на другой наркотик со срывом ремиссии.

Другой пример — при изучении методов терапии все того же ААС для обеспечения гомогенности выборки в основную и контрольную группы желательно включать больных только в течение первых суток после отмены алкоголя, так как ААС имеет спонтанную динамику и продолжительность этого состояния, как правило, не превышает 5 сут даже при отсутствии лечения. Рандомизированные клинические испытания отличаются от других видов клинических исследований формированием основной и контрольной групп методом рандомизации — случайным способом распределения больных в группы, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования.

Для рандомизации обычно используются специальные компьютерные программы, основанные на алгоритме генерации случайных чисел. Менее корректным является случайный выбор испытуемым конверта, в котором имеется записка с указанием на определение его в одну из исследуемых групп, так как после уже сделанного частью пациентов выбора шансы попадания следующих больных в опытную и контрольную группы окажутся не совсем одинаковыми.

Отсутствие рандомизации приводит к наличию исходных различий между группами испытуемых и делает результаты исследования недостоверными. Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации. Стратификация обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения. Так, при отборе участников в исследование эффективности стабилизации ремиссии при опийной наркомании важно учитывать долю Доказательная медицина при лечении алкоголизма в основной и контрольной группах наличие ВИЧ-инфекции может влиять на стабилизацию ремиссиисоотношение мужчин и женщин лица разного пола по-разному реагируют на терапию, например, антидепрессантамираспределение по возрастным группам.

Тогда как рандомизация призвана нивелировать влияние на результаты эксперимента всех возможных факторов, оставляя лишь возможность случайных различий между группами исследования, стратификация позволяет полностью устранить влияние ограниченного числа факторов. Различают простое слепое single-blindдвойное слепое double-blindс ослеплением третьих лиц third party blindingтройное слепое triple-blind и открытое исследование open-label. При простом слепом дизайне исследования больной не знает, какой препарат доказательная медицина при лечении алкоголизма получает, но эта информация известна врачу.

При двойном слепом исследовании ни врач, ни больной не имеют информации о том, какой именно из исследуемых препаратов назначен испытуемому.

При двойном слепом исследовании с ослеплением третьих лиц разные исследователи оценивают лечебные и побочные эффекты с тем, чтобы по характерным побочным эффектам исследователь не мог установить, какой именно препарат получает данный испытуемый.

Как навсегда избавиться от алкогольной зависимости?

При тройном слепом дизайне не только исследователи, контактирующие с больными, но и лица, занимающиеся статистической обработкой и анализом результатов исследования, не должны доказательная медицина при лечении алкоголизма, какие именно препараты или методы воздействия стоят за кодами групп испытуемых.

В случае если два исследуемых препарата или более имеют разные лекарственные формы например, капсулы и таблеткиприменяется так называемая двойная маскировка double dummyпри которой назначения капсул препарата А одной группе испытуемых сопровождается также назначением им таблеток плацебо, а в другой группе таблетки препарата Б назначаются вместе с капсулами плацебо.

Двойные и тройные слепые рандомизированные исследования позволяют исключить влияние осознанных и неосознанных установок и представлений как больных, так и исследователей об эффективности исследуемых препаратов или методов лечения и получить действительно объективный научно обоснованный результат.

Проведение вмешательства При исследовании препарата важно соблюдать принцип монотерапии — необходимо следить, чтобы пациент во время исследования какого-либо лекарственного средства не принимал другие препараты. Когда состояние здоровья пациента требует дополнительных назначений, их количество должно четко фиксироваться. В качестве примера можно привести назначение дополнительной терапии при исследовании новых методов лечения ААС. В ряде случаев в силу тяжести или негативной динамики состояния некоторых больных ААС назначение дополнительной терапии бензодиазепиновых транквилизаторов, антиконвульсантов оказывается необходимым в силу медицинских а не исследовательских соображений.

Однако если порядок такого рода назначений стандартизован например, они осуществляются только 1 раз в 6 ч при превышении индексом тяжести ААС по шкале CIWA определенной величины в Х баллова их объем тщательно протоколируется, то количество сделанных дополнительных назначений может явиться важным дополнительным показателем эффективности терапии. Отличительной чертой испытаний новых методов лечения в наркологии является контроль комплаенса.

Дело в том, что наркологические больные очень часто не принимают назначенные им препараты и не следуют программе лечения. Для контроля комплаенса были разработаны два основных метода:

Copyright © 2020 SYNHRONIA.RU | Карта сайта